高額療養費制度とは
高額療養費制度は、医療機関等で支払った保険診療の対象となる医療費が、月の初めから終わりまでの１か月で一定の額（自己負担限度額）を超えた場合に、保険者に申請することで（多くの健康保険組合や共済組合は、自動的に高額療養費が支給されます）、その超えた金額を支給する制度になります。
医療費は年齢や収入に応じて1か月に支払う自己負担限度額が定められています。この自己負担限度額は、月単位で設定されていましたが、2026年8月から年間単位での上限も設けられるようになりました。これを「年間上限」と言い、ひと月の医療費の支払いが自己負担限度額に達することなく多数該当による医療費の減額ができなかった場合でも、1年間に支払った医療費の累積で「年間上限」を超えれば還付を受けられる仕組みになります（「年間上限」は所得区分で金額は異なります）。
対象となるのは、健康保険が適用される医療費です。これには、病院や診療所の会計窓口で支払う保険診療の自己負担分のほか、処方せんをもらって調剤薬局で購入する薬の代金も含まれます。健康保険が適用されない費用（差額ベッド代、入院中の食事代、診断書等の書類作成費用など）は、この制度の対象とはなりませんのでご注意ください。

現在はマイナ保険証利用、もしくは健康保険の記号番号のオンライン認証システムを採用している医療機関の場合、資格確認書を利用されている方でも医療機関の窓口で高額療養費の自己負担限度額までの請求となります。
なお、入院費と通院費の双方が高額になるなど世帯合算をして高額療養費に該当する場合など、一部の保険者を除き保険者への申請が必要になります。

注意）国民健康保険・後期高齢者医療保険制度の被保険者の方で、保険料の滞納がある方は、自己負担限度額までの支払いにできない場合があります。

『限度額適用認定証』等の申請
医療費が高額になりそうな時には、あらかじめ『限度額適用認定証』等を保険者に申請・交付を受けて、医療機関の窓口で提示することで、入院、外来診療ともに窓口の支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。
『限度額適用認定証』等の手続きは、新しく保険加入をしたばかりなどの理由で、①オンライン認証システムに保険情報がまだ反映されていない場合、②資格確認書の記号番号でのオンライン認証システムを採用していない医療機関に受診する場合、または③資格確認書を利用する方でご自身の負担限度額を確認したい場合や証明する書類が欲しい場合に行うとよいでしょう。
なお、後期高齢者医療保険制度の場合、限度額適用認定証等は廃止されており、希望者に資格確認書へ限度額を併記する運用に変更されています。

注意）国民健康保険・後期高齢者医療保険制度の被保険者の方で、保険料の滞納がある方は、限度額適用認定証等の発行ができない場合があります。

申請の際には資格確認書のほか、印鑑等が必要になることもあるので、あらかじめご自身が加入している保険者に確認するようにしてください。

高額療養費制度の払い戻し
世帯合算の場合、いったん、医療機関の会計窓口で支払い、後日保険者に申請して払い戻しの手続きは必要です。一部の保険者を除き、ご自身が加入している保険者に、必要書類を添えて申請します。必要書類は保険者によって異なりますので、ご自身が加入している保険者までお問い合わせください。
■ 注意点
◎保険者によっては、高額療養費制度に該当することの通知がない場合もある
◎医療機関にかかった翌月以降に申請する
◎支払い直後に申請をしていなくても、2年前までさかのぼって申請することができる
◎払い戻しには、治療を受けた月から、少なくとも3か月程度の期間がかかる
◎加入している保険の種類や地域によっては、払い戻しまでの当座の支払いを支援する貸付制度や受領委任払い制度を利用することができる

詳しくは、ご自身が加入している保険者までお問い合わせください。

自己負担限度額の計算方法
以下で説明するのは患者さん個人の計算方法です。状況によっては世帯全体（この場合の世帯"は、健康保険の被保険者とその被扶養者のことなので、ご注意ください）で合算できる場合もありますので、加入されている保険者にまでお問い合わせください。

年齢別に記載しましたので、該当の項をご覧ください。

70歳未満の方
その月の医療費の自己負担分について、医療機関ごとに、また外来と入院にわけて、それぞれ21,000円以上のものを合計します。合計したものが、ご自分の所得区分で『自己負担限度額』以上であれば、超えた部分について払い戻しを受けることができます。


70歳以上の方
その月の医療費（病院・診療所・歯科・調剤薬局の区別なく）の自己負担分すべてを合計します。合計したものが、ご自分の所得区分で『自己負担限度額』以上であれば、超えた部分について払い戻しを受けることができます。


高額医療・高額介護合算療養費制度
世帯内で同一の健康保険の加入者の方について、1年間にかかった健康保険と介護保険の自己負担を合計して、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
同一世帯で健康保険と介護保険のサービスでかかった費用の負担が緩和されます。
合算の対象は1年間（8月1日～翌年7月31日まで）になります。

ただし、保険適用外の医療費や自費の介護サービスなどは、高額医療・高額介護合算療養費の対象にはなりません。また、基準額は、世帯員の年齢構成や所得区分によって異なります。

詳しくは、医療保険の保険者、あるいは介護保険の窓口にお問い合わせください。

(更新日：2026年7月29日)