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【ポイント】
医療費による経済的な負担を軽くするための『高額療養費制度』という制度があります。
対象となるのは、公的医療保険が適用される医療費です。これには、病院や診療所の窓口で支払う保険診療の自己負担分のほか、医療機関で処方箋をもらって調剤薬局で購入する薬の代金や医療保険を使って利用する訪問看護等の医療費も対象になります。医療保険が適用されない費用（差額ベッド代、食事代、診断書等の書類作成費用など）は、この制度の対象とはならないので、ご注意ください。

『高額療養費制度』は、医療機関や医療機関で処方箋をもらって調剤薬局で支払った医療費（差額ベッド代や食事代などは別途必要になります）が、月の初めから終わりまでの1ヶ月で一定の額（自己負担限度額）を超えた場合に、保険者に申請することで（多くの健康保険組合は、自動的に高額療養費が支給されます）、その超えた金額を支給する制度になります。
医療費は、年齢や収入に応じて1ヶ月に支払う自己負担限度額が定められています。

医療費が高額になりそうなときには、あらかじめ所得区分の『認定証』の交付を受けて医療機関の窓口で提示することで、入院、外来診療ともに窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。
70歳以上の一般区分の方は認定証の申請は不要であり、医療機関の窓口で自動的に自己負担限度額までの請求になります。また、3割負担の方で現役並みⅢの方は、一般区分同様認定証はなく、窓口で自動的に自己負担限度額までの請求になります。ただし、保険証のみでは現役並みⅢか否かが判断できません。その為3割負担の方は、健康保険の窓口にて認定証の申請についてご確認ください。
注意）国民健康保険・後期高齢者医療保険制度の被保険者の方で、保険料の滞納がある方は認定証の発行がされない場合があります。

『認定証』の申請をせずに、医療機関の窓口で支払いした場合も、後日、保険者に申請して自己負担限度額を超えた金額の払い戻しを受けることができます。ただし、高額療養費を申請して支給されるまでには、少なくとも3ヶ月程度かかります。1ヶ月に１つの医療機関での支払いが高額になる可能性がある場合には、『認定証』をあらかじめ申請しておきましょう。マイナ保険証（マイナンバーカードの健康保険証利用）の手続きをされている場合、マイナンバーカードを利用できる医療機関窓口では、限度額適用認定証がなくても、限度額を超える支払いは免除されます。

なお、マイナンバーカードを健康保険証として利用できる医療機関や薬局では、マイナンバーカードだけではなく、通常の健康保険証の記号番号等によりオンライン（　オンライン資格確認等システム）で資格確認をすることが可能になります。これにより、患者さんは認定証を持参しなくても限度額の区分が医療機関に伝わります。ただし患者さん側に限度額の区分を証明する書類はありませんので、オンライン資格認証をした場合にはご自身の限度額の区分を確認しておいたほうがよいでしょう。
おかかりの医療機関等が「オンライン資格確認等システム」を導入しているかどうかは、医療機関等の支払い窓口、あるいは厚生労働省のマイナンバーカードの健康保険証利用対応の医療機関リスト（都道府県別）等でご確認ください。

【所得区分や年齢と『認定証』】
治療（外来・入院）に際し、高額な医療費が予定されている場合は限度額適用認定証（住民税非課税世帯の方は限度額適用・標準限度額認定証）を申請し、入手しておきましょう。

・70歳未満、70歳以上の方で住民税非課税世帯以外の方は限度額適用認定証（※ただし一般区分・現役並みⅢは認定証がありません）
・70歳未満、70歳以上の方ともに住民税非課税の方は限度額適用・標準限度額認定証

※70歳以上の一般区分の方は認定証の申請は不要であり、医療機関の窓口で自動的に自己負担限度額までの請求になります。また、3割負担の方で現役並みⅢの方は、一般区分同様認定証はなく、窓口で自動的に自己負担限度額までの請求になります。ただし、保険証のみでは現役並みⅢか否かが判断できません。その為3割負担の方は、健康保険の窓口にて認定証の申請についてご確認ください。

『認定証』の申請をせずにいったん窓口で支払いをした場合も、後日保険者に申請をして払い戻しを受けることができます。ただし、高額療養費を申請して支給されるまでには、少なくとも3ヶ月程度かかります。1ヶ月に１つの医療機関での支払いが高額になる可能性がある場合には、『認定証』をあらかじめ申請しておきましょう。なお、マイナ保険証（マイナンバーカードの健康保険証利用）の手続きをさえている場合、マイナンバーカードを利用できる医療機関窓口では、限度額適用認定証がなくても、限度額を超える支払いは免除されます。

申請の際には、保険証（資格確認書）や印鑑等が必要になることもあるので、あらかじめ何を持参すればよいか、ご自身が加入している保険者に電話等で確認するようにしてください。

【『認定証』の有効期限】
『認定証』の有効期限は、保険者によって異なりますが、最長でも１年までとなっています。
また、月の途中から『認定証』を交付された場合、『認定証』が交付された、その月の初めにさかのぼって適用されます。ただし、医療機関に『認定証』を提示しないと利用できません。『認定証』の提示がない場合は、高額療養費の手続きが必要になります。

不明な点はや詳細は、病院の相談室、ソーシャルワーカーなどにご相談ください。また、認定証の申請に関することなどは、ご自身が加入している保険者（保険証、資格確認書に記載されています）にお問い合わせください。

（更新日：2025年7月25日）