診療情報管理室

『病院診療の土台となる診療情報を適切に作成・共有・維持管理して、患者さんへも還元できるよう』

1. 診療情報管理規定

2002年の開院以来、当院では情報管理の法律の下『診療情報管理規程』を策定し、それに基づいて、院内各部署の医療従事者が診療情報を適正に作成して診療を行うように努めています。診療情報管理室では、医師(副院長)である室長の下、それら診療情報の作成と情報の維持管理が常に順調になされるよう実務を行い、診療情報がより安全かつ有効に活用できるよう準備して、問題点があればそれらを提示・監視して是正を行っています。

2. 診療情報管理士

この診療情報の適切な運用のために、診療録等の管理を行い、是正を勧告する職種が診療情報管理士です。従来、病院機能評価や保険診療の要件では、退院患者2000件に1人の診療情報管理士が必要とされてきましたが、ものの管理の必要性の少ない電子カルテ運用での診療情報管理には、少ない人員での活動が予想されておりました。しかし、実際には、電子カルテにおいては、そのシステム運用の煩雑性と同時に、従来より多くのその煩雑な情報の中から正しい情報の見極めを行うという新たな必要性が生じ、重要データの抽出とその確定維持を行うには、むしろ、より専門的な知識と問題意識を持つ多くの診療情報管理士が必要であることがわかってきました。電子カルテにおいては、IT対応などの知識・技術や更に幅広い能力が必要となってきた為、平成25年度の保険診療改訂では、人員確保され体制が充実している施設に、診療録管理体制加算要件としての増額が認められました。

一般社団法人日本病院会 診療情報管理通信教育

3. 診療情報管理委員会

より専門的な医療が行われるようになると、院内多職種間の横のつながりはどうしても失われがちですが、診療情報管理を行うためには多職種での委員会活動を必要としますので、これはチーム医療の基礎となります。すなわち、委員会という形で様々な職種の診療情報・診療記録の監視を行い、診療情報の作成・運用の是正をもって、記録のみならず診療そのものの問題点をあぶりだし、各職種間の齟齬をなくしていくことが可能になります。

4. 診療情報管理室の日常業務

毎日、電子カルテからの重要データの収集をおこないデータベース(以下DB)を作成することで、電子カルテ上のデータの確認・確定作業を進めています。この中で、病名や病理診断名の確定とそのコーディング(WHOの国際疾病分類ICD-10, ICD-Oによる)、は診療情報管理士の専門的な業務のひとつですが、特にがん登録ではがんのステージ分類の見極めなど、診療情報管理士の能力向上が必要とされ室員一同研鑽を積んできています。
以下、各重要ポイント時のデータを電子カルテから抽出しDBに確定していきます。

  1. 患者基本台帳(初回来院時):開院以来、当院受診した患者さんについての基本情報をDB化(1患者1レコード)

  2. 入退院台帳:入院時点でデータ作成し入院中病名を更新、退院時に確定(退院サマリー上)

  3. 手術台帳:オーダー時のオーダー情報を手術実施後に更新・確定していく

  4. がん登録台帳:がん診療連携拠点病院の要件を満たすがん登録項目をすべて作成し確定

  5. がん登録更新(予後調査):4のデータを更新

  6. 救急台帳:救急受診のデータをDB化

  7. 治験実施DB(台帳):同意書収集時に対象症例をDB化

  8. 臨床研究実施DB(台帳):同意書収集時に対象症例をDB化

1~8 DBの作成時、随時データ修正・確定して、ミスがあれば連絡・是正していきます。
ここでの修正実施は、診療情報管理士が手順を決めて修正事実を残しながら、実務を援助することもありますが、時間が経った後の故意ではないミスの修正は、第3者立ち会いの下確実に事実を残す必要があり、電子カルテ運用においては特に求められる事項です。また、各DB上で症例実数を確定していくことは、病院経営としても院内での業務を実証する上で基本的な事項です。昨今は、治験や臨床件数の実数把握の目的で、同意書件数の把握が大切な業務となってきていますが、正しい検査件数、手術件数の確定やそれぞれのデータをあいまいのままにしないことは、むずかしい統計表を作ることよりも大切で基礎的な事項です。ここでは、患者さんが理解し納得される実数を提示できることは、患者さんが理解納得できるような診療をしている、ということに他なりません。

5. 診療情報(診療データ)の有効活用

診療で発生した情報を当該患者さんの診療に利用するのは当然ですが、それらは当該患者さん以外の患者さんや、あるいは診療以外の目的に使われることも多くあります。具体的には、医師をはじめとした医療従事者の学習や教育、薬剤や医療機器の開発、感染症などの公衆衛生上の調査、国民の健康増進に寄与する学会での統計調査、等々、その利用種類は多岐にわたっています。診療外での有効活用については、個人情報が適切に守られ、その活用目的等を第三者に説明できるよう管理が適切に行われていれば、医学のみならず世の中の発展に寄与するのは間違いありません。当院では院内全ての診療情報の診療外(診療目的以外の)利用は、病院への届け出許可を経て実施され、この中で診療情報管理室では、電子カルテからの診療データ抜き出しについて、不正な利用はないか、利用目的等が間違いなく適切に行われているかをチェックするシステム(ミラーリング機能)を使って、その根拠を残しながら診療情報の利用を常に監視しております。

診療目的外の診療情報利用

・医療監視 ・病院機能評価 ・治験、臨床試験 ・医療安全管理 ・医療の質評価 ・病院経営管理 ・感染症等疫学的調査 ・医療従事者の教育学習 ・RM調査

6. 紙文書類管理(診療情報に付随する)

1) 紙文書類のスキャン → ファイリング

電子カルテ運用においても、必ず紙文書類は発生します。他院から届いた紹介状や診療情報提供書類、受け取った同意書類などがその主なものですが、当室では、診療情報と見なされるものはすべて当該患者さんのカルテへスキャナ取り込みを行っています。また、取り込み後の紙類は紙文書ファイルへ1患者1ファイルごとにファイリングし、すぐ閲覧が可能な状態にして管理しています。電子カルテ運用になってから、紙文書類の患者さんごとの管理を行わなくなった病院も多いようですが、この紙文書ファイルの中にある文書類を閲覧・コピーして利用する職員も多くおります。また、感染症などの公的機関への届出書など、年限に関係なく、利用される文書類も多く、電子カルテにいったん入ってしまうとそれら文書類を抽出する方法も現時点ではありませんから、従来の個人ごとの文書ファイリング管理は現在も必要と思われ、実施継続しております。

2) 電子カルテにひな形文書(説明書と同意書等)搭載

患者さんへの説明時は、電子カルテから発行した紙の文書『説明と同意書類』上でその内容を説明させていただくことになりますが、この時、前もって電子カルテに搭載してある<ひな形>に内容入力して紙発行し、患者さんへお渡ししています。説明と同意の事実は、電子カルテから紙発行した歴として電子カルテに残りますので、その検証も可能です。

7. カルテ監査

2015年度から毎月、全初回入院患者さんのカルテ(初診時~入院~退院時点)を監査し、診療情報管理委員会へ報告して記録の改善につなげています。前述のように電子カルテ運用においては、大量データがそれぞれ整然と並んでいるためミス等に気づきにくいなど危惧する点も多く、修正依頼する必要性も時々発生しています。従来、このような修正依頼や退院サマリー上の退院病名確定時に監査機能を併せて行う作業のみでしたが、2015年度以降、多職種診療録等監査部会を設置して、カルテ監査として正式に業務を確立してカルテ監査を実施しているところです。

8. カルテ開示

当院では開院以来、よろず相談で受け付けたカルテ開示の実務を診療情報管理士が行っています。開示件数は以下グラフのとおりですが、死亡患者さんのご遺族への開示、他院での肝炎訴訟時への対応など、全体数や開示内訳が少しずつ変化してきています。過去、全国での薬害肝炎訴訟の対応時には、それぞれの病院での診療情報管理機能が問われましたので、当院でも患者さんの生の声をお聞きしながら業務に生かせるよう努力しています。カルテ開示の業務は、患者さんの立場に立った記録のあり方を模索する契機になっています。

8karute

9. 『電子カルテ記載の手引き』の作成

診療情報管理委員会では、各部署の小委員会メンバーが集まり、『電子カルテ記載の手引き』を作成しています。電子カルテのシステム的な利用方法については、情報システム課によりレクチャーが行われていますが、従来からの紙カルテとどう切り替えて使い、診療記録をどのように完成させていくのかがここに搭載されています。また、これは、新人オリエンテーション時等にも診療情報管理として大切なことやカルテとしての全体像を知る上で、それらの学習の手引きにもなっています。

10.  医療安全のために

診療方法(手術、放射線治療、化学療法等)の選択肢、薬害や副作用の立証、等を患者さんへ説明・提示するには、まずはそれらの有効性の実証が不可欠です。投薬件数、治療件数、手術件数など統計の母数となる診療情報1件1件にまで遡ることのできるカルテは、大変重要な要件と言えます。つまり、個々の診療情報へ遡ることのできる正しいデータで作成した統計が、唯一正しい統計であるのは間違いありません。医療安全への患者さんからの期待が高まるにつれ、診療情報管理のあり方、診療情報の適正化が強く望まれ、病院にはそれらに応えていく責務があると言えます。

11.  患者さんや社会へ:正しい情報を発信

診療情報を発信・公開するには、まずその情報を適切に作成・管理する必要があります。私達は、診療情報にある『未整理、不整合、未確定、あいまい、まちがい』をなくし、診療の確実性を担保してすなわち診療の根拠となる診療情報を発信できるような業務を進めていきます。
また、病院全体としての正しい診療統計を作成するには、病院全体で認可した正しい診療データが必須です。ここでは、医療者側からの視点だけではなく患者さん側からの視点も大切にできるよう、いつも心がけて業務を行っております。

診療案内

診療案内