手術を実施する病院に歯科部門あり
【全身麻酔下の手術を実施する場合】
このページは手術を実施する病院に歯科診療科がある場合を選んでいます。
A、Bどちらかの連携パターンを選択してください。
A.地域の歯科診療所と連携する場合 B.病院内の歯科で完結する場合
注意)ファイル種類の下の( )内が、ファイル名になります。
A:地域の歯科診療所と連携する場合
がんの治療を実施する病院(歯科あり) | 歯科診療所 | ||||||
治療開始前 |
周術期口腔機能管理計画書 <周術期口腔機能管理計画策定料:300点> |
PDF (a1_1) |
WORD (a1_1) |
||||
連携開始 | 診療情報提供書(連携開始用)<250点> | PDF (a1_2) |
WORD (a1_2) |
||||
入院前 | 周術期口腔機能管理報告書(I):入院前<周術期口腔機能管理料(I):190点> | PDF (a2_1) |
WORD (a2_1) |
||||
入院中 |
周術期口腔機能管理報告書(II) :入院中 1号用紙 <周術期口腔機能管理料(II):300点> |
PDF (a3_1) |
WORD (a3_1) |
診療経過報告書<算定なし> | PDF (a2_2) |
WORD (a2_2) |
|
周術期口腔機能管理報告書(II) :入院中 2号用紙 <周術期口腔機能管理料(II):300点> |
PDF (a3_2) |
WORD (a3_2) |
|||||
診療情報提供書(退院用) <250点> |
PDF (a3_3) |
WORD (a3_3) |
|||||
退院後 |
周術期口腔機能管理報告書(I):退院後 <周術期口腔機能管理料(I):190点> |
PDF (a4_1) |
WORD (a4_1) |
B:病院内の歯科で完結する場合
がんの治療を実施する病院(歯科あり) | 歯科診療所 | |||
治 療 開 始 前 |
周術期口腔機能管理計画書 <周術期口腔機能管理計画策定料:300点> |
PDF (b1_1) |
WORD (b1_1) |
|
入 院 |
周術期口腔機能管理報告書(I):入院前<周術期口腔機能管理料(I)):190点> | PDF (b2_1) |
WORD (b2_1) |
|
入 院 中 |
周術期口腔機能管理報告書(II) :入院中 1号用紙 <周術期口腔機能管理料(II):300点> |
PDF (b3_1) |
WORD (b3_1) |
|
周術期口腔機能管理報告書(II) :入院中 2号用紙 <周術期口腔機能管理料(II):300点> |
PDF (b3_2) |
WORD (b3_2) |
||
退 院 |
周術期口腔機能管理報告書(I):退院後 <周術期口腔機能管理料(I):190点> |
PDF (b4_1) |
WORD (b4_1) |