放射線治療等を実施する病院に歯科部門あり
【放射線治療または化学療法を実施する場合】
このページは手術を実施する病院に歯科診療科がある場合を選んでいます。
A、Bどちらかの連携パターンを選択してください。
A.地域の歯科診療所と連携する場合 B.病院内の歯科で完結する場合
注意）ファイル種類の下の（ ）内が、ファイル名になります。
A:地域の歯科診療所と連携する場合
| がんの治療を実施する病院(歯科あり) | 歯科診療所 | ||||||
| 治療開始前 |
周術期口腔機能管理計画書 ＜周術期口腔機能管理計画策定料：300点＞ |
PDF (d1_1) |
WORD (d1_1) |
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| 診療情報提供書（連携開始用） ＜250点＞ | PDF (d1_2) |
WORD (d1_2) |
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| 治療期間中 |
周術期口腔機能管理報告書（ＩＩＩ） ： 1号用紙 ＜周術期口腔機能管理料（ＩＩＩ）：190点＞ |
PDF (d2_1) |
WORD (d2_1) |
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| 診療経過報告書＜算定なし＞ | PDF (d2_2) |
WORD (d2_2) |
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| 治療期間中 |
周術期口腔機能管理報告書（ＩＩＩ）： 2号用紙 ＜周術期口腔機能管理料（ＩＩＩ）：190点＞ |
PDF (d3_1) |
WORD (d3_1) |
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| 治療期間中 |
周術期口腔機能管理報告書（ＩＩＩ） ：2号用紙 ＜周術期口腔機能管理料（ＩＩＩ）：190点＞ |
PDF (d4_1) |
WORD (d4_1) |
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B:病院内の歯科で完結する場合
| がんの治療を実施する病院(歯科あり) | 歯科診療所 | |||
| 治 療 開 始 前 |
周術期口腔機能管理計画書 ＜周術期口腔機能管理計画策定料：300点＞ |
PDF (e1_1) |
WORD (e1_1) |
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| 治 療 期 間 中 |
周術期口腔機能管理報告書（ＩＩＩ） ： 1号用紙 ＜周術期口腔機能管理料（ＩＩＩ）：190点＞ |
PDF (e2_1) |
WORD (e2_1) |
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周術期口腔機能管理報告書（ＩＩＩ） ：2号用紙 ＜周術期口腔機能管理料（ＩＩＩ）：190点＞ |
PDF (e3_1) |
WORD (e3_1) |
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