受診前適応判断を希望される方へ

受診前の適応判断とは

陽子線治療の対象となる疾患でも病状により適応でないと判断される場合もあります。
当センターでは、紹介元医療機関の医師や患者さんご本人の負担を軽減するために、いくつかの疾患については受診前に治療適応を判断しています。

患者情報票(共通)及び適応基準表の送信

陽子線治療の受診前適応判断を希望される場合には、以下の情報が必要となります。

(1) 陽子線治療患者情報票(共通)
・PDF形式(35KB) button2  ・EXCEL形式(34KB)button2

(2)陽子線治療適応基準表
●肝細胞がん
・PDF形式(58KB) button2  ・WORD形式(38KB)button2
●前立腺がん
・PDF形式(68KB) ダウンロード   ・EXCEL形式(37KB)ダウンロード
●骨軟部腫瘍
・PDF形式(51KB) button2  ・EXCEL形式(23KB)button2
●頭蓋底腫瘍
・PDF形式(38KB) button2  ・EXCEL形式(24KB)button2

 *担当医に記入をお願いしてください。
Acrobat Readerをお持ちでない方はこちらから getacro ダウンロードしてください。

事前判断の申込

陽子線治療適応基準表および患者情報票を、下記の医療連携室まで送信してください。

静岡県立静岡がんセンター
医療連携室    FAX 055-989-5623
問い合わせ    TEL 055-989-5646

陽子線治療のご案内

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