手術を実施する病院に歯科部門なし
【全身麻酔下の手術を実施する場合】
このページは手術を実施する病院に歯科診療科がない場合を選んでいます。
注意)ファイル種類の下の( )内が、ファイル名になります。
病院内に歯科がない場合
がんの治療を実施する病院(歯科なし) | 歯科診療所 | ||||||
連携開始 | 診療情報提供書(連携開始用)<250点> | PDF (c1_1) |
WORD (c1_1) |
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治 療 開 始 前 |
周術期口腔機能管理計画書 <周術期口腔機能管理計画策定料:300点> |
PDF (c2_1) |
WORD (c2_1) |
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入 院 前 |
周術期口腔機能管理報告書(I):入院前<周術期口腔機能管理料(I):190点>
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PDF (c2_2) |
WORD (c2_2) |
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診療経過報告書(周術期口腔管理用)<算定なし>
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PDF (c2_3) |
WORD (c2_3) |
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入 院 中 |
(診療所より往診) 周術期口腔機能管理報告書(I) :入院中 1号用紙 |
PDF (c3_1) |
WORD (c3_1) |
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(診療所より往診) 周術期口腔機能管理報告書(I) :入院中 2号用紙 |
PDF (c3_2) |
WORD (c3_2) |
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退 院 後 |
周術期口腔機能管理報告書(I):退院後 <周術期口腔機能管理料(I):190点> |
PDF (c4_1) |
WORD (c4_1) |