各種診断書・証明書等のお申込み
◆ 受付場所・時間
本棟２階 ①受付 ９時～１７時（土・日・祝・年末年始を除く）
以下の必要書類をご用意の上、窓口または郵送にてお申込みください。
※入院中の方は病棟受付にお申し出ください。
◆ 必要書類
| 申込者 | 必要書類 |
| ご本人 |
①診断書等申込書兼引換券（※） ②身分証明書(運転免許証、マイナンバーカード、保険証等) ※郵送の場合はコピー ③生命保険会社・各種公費制度等の指定様式 ④（郵送での受取りを希望される場合）宛名を記入した返信用封筒２枚 |
| ご本人以外 |
上記①～④（②はお申込みされる方のもの）に加え、委任状 ・（患者本人から委任の場合）委任状様式２号（※） ・（患者本人以外から委任の場合）委任状様式３号（※） |
（※）診断書等申込書兼引換券、委任状の用紙は本ページからダウンロードいただくか、
①受付前の記載台にご用意しています。
◆ 注意事項
・書類作成に係る料金は書類により異なりますので、窓口にお問い合わせください。
・書類作成には３週間ほどお時間をいただいております。内容によってはそれ以上かかることがあり、
特に手術を受けられた場合は１カ月以上かかることがあります。
・傷病手当金支給請求書を申し込まれる方は、事前に勤務先へ証明期間をご確認ください。
◆ お問合せ・お申込み先
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静岡県立静岡がんセンター ①受付 〒４１１-８７７７ 静岡県駿東郡長泉町下長窪１００７番地 TEL ０５５-９８９-５２２２（代表） FAX ０５５-９８９-５６２４ |
診断書等申込書兼引換券様式 ダウンロード→
委任状様式2号(患者本人から委任) ダウンロード→
委任状様式3号(患者本人以外から委任) ダウンロード→
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