インシデント・アクシデント報告件数

静岡がんセンターでは、組織内で潜在するリスクや顕在化したリスクを把握して対策することにより未然に事故を防ぐため、職員が経験したヒヤリとしたりハットしたりした事象(インシデント)や医療従事者が予想しなかった悪い結果が患者に起こった事象(アクシデント)を報告するシステムを運用しています。

(用語の定義)

インシデント 患者に障害を及ぼすことがなかったが、日常診療の現場などでヒヤリとしたりハッとした事象
医療事故
(アクシデント)
医療従事者が予想しなかった悪い結果が患者に起った事象

インシデント・アクシデント報告件数(レベル別)

 
分  類 2017年度 2018年度 2019年度 2020年度 2021年度 2022年度 2023年度
レベル0  879 1,024  934  874  667 461 644
レベル1 3,105 3,061 3,188 2,777 2,712  2,385 2,541
レベル2 903 893 781 765 729 713 692
レベル3a 857 818 895 756 786 771 704
レベル3b 55 74 61 41 48 58 45
レベル4a 0 0 0 0 0 1 0
レベル4b 0 0 0 0 1 0 0
レベル5 1 0 0 1 1 0 1
その他 16 10 6 2 8 5 10
5,816 5,880

5,865

5,216  4,952 4,394  4,637

 

分類基準
レベル 障害の継続性 障害の程度 障害の内容
エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった
なし 患者への実害はなかった(何らかの影響を与えた可能性は否定できない)
一過性 軽度 処置や治療は行わなかった(患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じた)
3a 一過性 中等度 簡単な処置や治療を要した(消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など)
3b 永続的 高度 濃厚な処置や治療を要した(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など)
4a 永続的 軽度~中等度 永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない
4b 永続的 中等度~高度 永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う
死亡 死亡(原疾患の自然経過によるものを除く)

●インシデント・アクシデント報告件数(事故領域別)

 
  2017年度 2018年度 2019年度 2020年度 2021年度 2022年度 2023年度
薬剤 1,942 1,833 1,708 1,612 1,386 1,228 1,365
輸血 30 30 26 32 24    27 25
治療・処置 260 341 277 207 223 174 185
医療機器・医療材料 154 154 178 128 137 100 123
ドレーン・チューブ類 1,142 1,092 1,145 1,042 1,052 992 927
検査 399 497 309 344 259 221 256
療養上の場面 899 922 875 690 690 593 635
転倒転落 848 824 869 835 905 871 891
その他 142 187 478 326 276 188 230
5,816 5,880 5,865 5,216 4,952 4,394 4,637

医療安全対策

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