インシデント・アクシデント報告件数
静岡がんセンターでは、組織内で潜在するリスクや顕在化したリスクを把握して対策することにより未然に事故を防ぐため、職員が経験したヒヤリとしたりハットしたりした事象(インシデント)や医療従事者が予想しなかった悪い結果が患者に起こった事象(アクシデント)を報告するシステムを運用しています。
(用語の定義)
インシデント | 患者に障害を及ぼすことがなかったが、日常診療の現場などでヒヤリとしたりハッとした事象 |
医療事故 (アクシデント) |
医療従事者が予想しなかった悪い結果が患者に起った事象 |
分 類 | 2017年度 | 2018年度 | 2019年度 | 2020年度 | 2021年度 | 2022年度 | 2023年度 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
レベル0 | 879 | 1,024 | 934 | 874 | 667 | 461 | 644 |
レベル1 | 3,105 | 3,061 | 3,188 | 2,777 | 2,712 | 2,385 | 2,541 |
レベル2 | 903 | 893 | 781 | 765 | 729 | 713 | 692 |
レベル3a | 857 | 818 | 895 | 756 | 786 | 771 | 704 |
レベル3b | 55 | 74 | 61 | 41 | 48 | 58 | 45 |
レベル4a | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 |
レベル4b | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
レベル5 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 |
その他 | 16 | 10 | 6 | 2 | 8 | 5 | 10 |
計 | 5,816 | 5,880 |
5,865 |
5,216 | 4,952 | 4,394 | 4,637 |
分類基準
レベル | 障害の継続性 | 障害の程度 | 障害の内容 |
0 | - | - | エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった |
1 | なし | - | 患者への実害はなかった(何らかの影響を与えた可能性は否定できない) |
2 | 一過性 | 軽度 | 処置や治療は行わなかった(患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じた) |
3a | 一過性 | 中等度 | 簡単な処置や治療を要した(消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など) |
3b | 永続的 | 高度 | 濃厚な処置や治療を要した(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など) |
4a | 永続的 | 軽度~中等度 | 永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない |
4b | 永続的 | 中等度~高度 | 永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う |
5 | 死亡 | - | 死亡(原疾患の自然経過によるものを除く) |
●インシデント・アクシデント報告件数(事故領域別)
2017年度 | 2018年度 | 2019年度 | 2020年度 | 2021年度 | 2022年度 | 2023年度 | |
---|---|---|---|---|---|---|---|
薬剤 | 1,942 | 1,833 | 1,708 | 1,612 | 1,386 | 1,228 | 1,365 |
輸血 | 30 | 30 | 26 | 32 | 24 | 27 | 25 |
治療・処置 | 260 | 341 | 277 | 207 | 223 | 174 | 185 |
医療機器・医療材料 | 154 | 154 | 178 | 128 | 137 | 100 | 123 |
ドレーン・チューブ類 | 1,142 | 1,092 | 1,145 | 1,042 | 1,052 | 992 | 927 |
検査 | 399 | 497 | 309 | 344 | 259 | 221 | 256 |
療養上の場面 | 899 | 922 | 875 | 690 | 690 | 593 | 635 |
転倒転落 | 848 | 824 | 869 | 835 | 905 | 871 | 891 |
その他 | 142 | 187 | 478 | 326 | 276 | 188 | 230 |
計 | 5,816 | 5,880 | 5,865 | 5,216 | 4,952 | 4,394 | 4,637 |