医療事故の公表とその対応について
2015年9月29日
静岡県立静岡がんセンター
平成27年４月に静岡県立静岡がんセンターにおいて、糖尿病の既往歴があり上顎がん再発により状態が悪化していた60歳代の男性患者さんの治療に際し、高血糖状態を改善するためインスリンを投与したが、短時間に必要量以上のインスリンが投与されたため、低血糖状態となる事故が発生しました。
患者さんは、原疾患の進行や高血糖による脱水症状に伴う全身状態の悪化に加え、低血糖状態により意識障害に陥りました。さらには同時期に脳梗塞を発症していたことが後に判明し、これらがどの程度関与しているかは明らかではありませんが、意識障害が遷延したまま、肺炎を併発し、８日後に亡くなられました。
ご家族に対しては、インスリンが短時間に必要量以上投与されたことについて謝罪するとともに、病院として取り組む再発防止策について説明いたしました。
当センターでは、事故の発生後、ただちに検証を行い、全医療者参加の集会、電子カルテによる注意喚起、外部専門家等による講習会の複数回にわたる開催など再発防止策を進めて来ました。
また、静岡県東部保健所への報告を行うとともに、病院機能評価事業及び医療事故情報収集等事業に係る報告を公益財団法人日本医療機能評価機構に対して行いました。
当センターといたしましては、お亡くなりになられた患者さんのご冥福を心からお祈り申し上げますとともに、ご家族の皆様にお悔やみ申し上げます。
また、二度と同様の事故を起こさないよう、再発防止に努めて参ります。
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静岡県がんセンター局 県立静岡がんセンター 事務局総務課
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