【ポイント】
◎ 緩和ケアは、終末期だけしか受けられないものではありません。診断時から終末期まで、病気の段階に関わらず、いつでも受けられます。からだのつらさ、こころのつらさ、暮らしや社会生活の中でのつらさなどを取り除いたりやわらげたりするための治療やケアのことをさします。
◎ 現在、緩和ケア（ホスピスケア）専用の入院施設は、多くは病院の中に併設されています。「緩和ケア病棟」という名称で呼ばれることが多いのですが、「ホスピス緩和ケア病棟」、「ホスピス」という名称の場合もあります。在宅医療の場でも、「在宅緩和ケア」、「在宅ホスピスケア」等と呼ばれることもあります。
◎ 終末期を過ごす場所を考えるとき、緩和ケアを受けられるのは、緩和ケア病棟（ホスピス）だけではありません。
終末期を過ごす場所としては、
◇ 緩和ケアチームのある病院でみてもらう
◇ 緩和ケア病棟（ホスピス）のある病院に転院する（ベッドが空くまでは待機となる）
◇ 緩和ケア外来にかかりながら、必要に応じて、地域の訪問診療や介護サービスを利用する
◇ 在宅緩和ケア（在宅ホスピスケア）を受ける
◇ 現在かかっている病院でみてもらう
◇ 以前からのかかりつけ医にみてもらいながら自宅で過ごす
など、いろいろあります。
◎ 現在、がん医療においても、入院診療から外来診療中心に変わってきています。これは、医療技術、医療機器、治療方法の進歩などが背景にあり、外来でも安全に安心して治療が受けられる環境が整備されてきたことも背景にあります。緩和ケアも同じです。在宅緩和ケアでは、訪問診療（医師や訪問看護師、薬剤師など）や介護サービスなどを利用しながら、緩和ケア病棟と同じように、からだやこころのつらさ、暮らしのつらさなどをやわらげ、過ごしやすい環境を整え、住み慣れた環境で過ごすことができるようになります。
◎ 在宅緩和ケアの場合は、訪問診療、訪問看護、薬剤師による在宅訪問などの他、患者さんが40歳以上であれば、病状によっては、介護保険を使って介護サービスを受けられる場合もあります。
◎ 緩和ケア病棟の平均在院日数は、2015年度には平均32.7日というデータもあり、また年々日数が少なくなる傾向にあります。（ホスピス・緩和ケア白書2017年版より）
◎ 患者さんが在宅で療養されている（在宅緩和ケアを受けている）場合、ご家族（介護される方）の負担を軽減するために、『レスパイト入院』といって、緩和ケア病棟に一時的に患者さんが入院する場合もあります。
【緩和ケア病棟に入院する際、かかる費用】
◎入院でかかる費用は、保険診療外でかかる費用（差額ベッド代、コインランドリー代など）によって幅があります。特に、差額ベッド代がかかるかどうか、差額ベッド代が1日いくらかによって、全体による費用にはかなり違いがでます。
差額ベッド代は、公的医療保険は適用されないので、全額自己負担になります。
1日数千円から1万円台のところが多いのですが、ばらつきがあり、病室の環境や設備によって異なりますが、1日3万円、5万円等のところもあります。
◎ 緩和ケア病棟の入院費用は、基本的には保険診療なので、公的医療保険が適用されます。医療費が高額になれば、高額療養費制度が適用されます（食事の自己負担分は制度の対象外です）。つまり、手術、抗がん剤治療、放射線治療などで治療したときと同じように、高額療養費制度により、1カ月の自己負担限度額を一定の金額におさえることができます。緩和ケア病棟への入院が決まったら、あらかじめ所得区分の『認定証』を申請しておきましょう。医療機関での入院、外来診療ともに、窓口で『認定証』を提示することで、支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。
なお、マイナンバーカードを健康保険証として利用できる医療機関や薬局では、マイナンバーカードだけではなく、通常の健康保険証の記号番号等によりオンライン（ オンライン資格確認等システム）で資格確認をすることが可能になります。これにより、患者さんは限度額定期用認定証を持参しなくても限度額の区分が医療機関に伝わります。ただし患者さん側に限度額の区分を証明する書類はありませんので、オンライン資格認証をした場合にはご自身の限度額の区分を確認しておいたほうがよいでしょう。
おかかりの医療機関等が「オンライン資格確認等システム」を導入しているかどうかは、医療機関等の支払い窓口、あるいは厚生労働省のマイナンバーカードの健康保険証利用対応の医療機関リスト（都道府県別）等でご確認ください。
◎ 具体的な情報は、事前に入院予定の病院で確認しましょう。ホスピス緩和ケア病棟のリストは、日本ホスピス緩和ケア協会のホームページにある「受けられる場所を探す」（https://www.hpcj.org/uses/index.html）で閲覧できます。
◎ 厚生労働省から緩和ケア病棟として承認を受けた施設かどうか、承認を受けた施設であっても、『入院料１』と『入院料２』のどちらでの承認かによって医療費は変わります。
また、緩和ケア病棟として承認を受けた施設では、入院期間によって医療費は異なります（30日以内、60日以内、61日以上の3種類の保険点数にわかれています）。
ただ、繰り返しになりますが、基本的には保険診療なので、公的医療保険が適用され、医療費が高額になれば、高額療養費制度が適用されます。
細かい保険点数や表はわかりにくいと思われるかもしれませんが、高額療養費制度では自己負担限度額が決まっているので、何日入院ならいくらと考えるのではなく、入院が決まったら、あらかじめ限度額適用認定証などの所得区分の『認定証』を申請しておきましょう（高額療養費制度の適用の際、後に払い戻し手続きをせずに、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます）。
患者さんの自己負担限度額をあらかじめ確認しておくと、1カ月にどのくらいかかるか、全体の費用もおおよそ計算できます。
◎ 費用に幅があるのは、保険診療の入院費以外にかかる費用で、これは病院によって、また差額ベッド代（正確には、特別療養環境室料）によって幅があるので、事前に入院予定の病院で確認しましょう。
◎ 緩和ケア病棟の病床の半数以上は、差額ベッド代がかからない病床にすると定められています。ただ、差額ベッド代がかからない病室の方が希望も多いため、なかなか空きがなく入院まで日にちがかかることもが多いようです。
【病院に入院する場合、公的医療保険ではまかなわれない費用の例】
◎ 差額ベッド代（特別療養環境室）
個室など（１～4人までの少ない人数の病室で、ベッドごとのプライバシーの確保など設備等に関して決まりがあります）を希望して利用する際にかかる料金で、病院によって異なります。ただし、緩和ケア病棟の施設基準では、有料の差額ベッドの数は全体の半数以下にするよう決められています。
◎ 患者さんの寝間着などのレンタル料
病院によっては、レンタルの寝衣が準備されている場合があります。
◎ 家族室や付き添いベッド料金
家族室は有料と無料どちらもあり、設備も医療機関により異なります。また、病室で付き添う場合、ソファーベッドなどがある病室では、それを利用できますが、付き添いベッドを手続きして借りる形もあります。
◎ テレビや冷蔵庫などの設備
病院によって異なります。有料個室では、部屋の設備として無料の場合もあるようです。
◎ 洗濯機やクリーニング
コインランドリータイプや施設内のクリーニングを利用できる施設もあるようです。どちらも費用がかかります。
◎ ご家族の面会などの際の交通費
バスや電車など公的交通機関の交通費やガソリン代など
◎ ご家族の食事代
ご家族が付き添われたり、面会にこられたりした際、食事は病院の売店などで購入する、病院の食堂を利用する等されることも多いと思います。
【在宅緩和ケアの費用】
緩和ケア病棟に入院する場合に比べて、在宅緩和ケアの場合の費用が、格段にかかるということは、ほとんどありません。
在宅緩和ケアでも、入院と同じように公的医療保険や高額療養費制度が使えます。患者さんが40歳以上であれば、病状によっては、介護保険を使って日常生活のさまざまな場面で介護サービスを受けることができます。
ただ、緩和ケア病棟に入院する場合と異なり、在宅緩和ケアにかかる費用は、患者さんの状態、ご家族の介護力、医療機関の方針によっても異なります。
詳しくは、かかっている医療機関の相談窓口（ソーシャルワーカー等）、緩和ケア外来や緩和ケアセンター、在宅支援や医療連携に関連する部門などにご相談ください。どこに相談してよいかわからないときは、まず、今かかっている外来の看護師等に相談してみてください。
【がんにかかったとき、困ったとき、知っておくとよいこと：相談できる場所】
◎ かかっている病院の相談窓口
ご自分のかかっている病院の相談窓口を事前に確認しておきましょう。相談窓口は、病院のパンフレットやホームページなどに案内されていることがあります。
相談窓口は、病院によっては、複数あることもあります。たとえば、
◎ 経済的な問題や福祉制度のこと、療養中や退院後の生活のことなどは、医療ソーシャルワーカー
◎ 治療選択の迷い、病気や治療に関する悩み、これからどうしたらよいかの悩みなどは看護師
など、相談内容によって窓口や対応する職種が異なる場合もあります。
どこにいけばよいかわからないときには、「総合案内」やかかっている診療科で聞いてもよいでしょう。
◎ がん相談支援センター
全国のがん診療連携拠点病院（厚生労働省が指定）には、相談支援センターが設置されています。相談支援センターでは、がんの病気のことやがんの治療について知りたい、今後の療養や生活のことが心配などの質問や相談に対応しています。電話相談を行っているところもあります。
相談員は、患者さんやご家族のいろいろな不安や悩み、こころの声に耳を傾け、患者さんやご家族の問題の整理や行動をお手伝いしています。
国立がん研究センターの『がん情報サービス』のホームページでは、各都道府県の相談支援センターのリスト、相談方法、相談員の職種、相談できる時間などの一覧表を閲覧できますので、ご参照ください。
電話相談は、相手の顔が見えないことで、緊張せずに気持ちを話しやすいときもあります。
◎ お住まいの市町の相談窓口
ひとり親家庭の医療費支援など、市町で実施しているいろいろな支援サービスもあります。「総合相談窓口」を確認しておくとよいでしょう。
【在宅緩和ケア（在宅ホスピスケア）について】
在宅緩和ケアを考えていく上で、重要なことが3つあります。
1．患者さん自身が在宅を望んでいるかどうか
2．ご家族全員が在宅で看取ることに納得しているか
3．安心してできるだけ苦痛なく過ごせるような環境を整えていくために、在宅医療サービスや在宅介護サービスなどを利用して体制を整えていく
患者さんの希望、ご家族の意思と納得が確認できたら、環境を整えていくための準備を始めましょう。
まず、今かかっている病院の担当医や看護師、あるいは相談窓口などで相談してみましょう。身近な医療者や相談窓口で相談することで、その患者さんの状況、ご家族のサポート体制、療養環境にあわせたサポート体制や環境整備を一緒に考えながら整えていくことができます。また地域の医療機関や訪問看護ステーションなどの情報を提供してくれるでしょう。麻薬処方ができ、在宅緩和ケアを行っている病院や診療所を希望する場合も、その旨を伝えて一緒に探してもらいましょう。
おかかりの医療機関に相談窓口がない場合は、お近くのがん診療連携拠点病院の相談支援センターで相談してみましょう。
【医療費等に関してやっておくとよいこと】
◎ 『認定証』の申請
医療費は年齢や収入に応じて1カ月に支払う自己負担限度額が定められています。医療機関の窓口で自己負担限度額を超えて支払った金額については、後日高額療養費として支給されます。あらかじめ、『限度額適用認定証（住民税非課税世帯の方は限度額適用・標準負担額減額認定証）』の交付を受けて、医療機関の窓口で提示することで支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。
なお、マイナンバーカードを健康保険証として利用できる医療機関や薬局では、マイナンバーカードだけではなく、通常の健康保険証の記号番号等によりオンライン（ オンライン資格確認等システム）で資格確認をすることが可能になります。これにより、患者さんは限度額定期用認定証を持参しなくても限度額の区分が医療機関に伝わります。ただし患者さん側に限度額の区分を証明する書類はありませんので、オンライン資格認証をした場合にはご自身の限度額の区分を確認しておいたほうがよいでしょう。
おかかりの医療機関等が「オンライン資格確認等システム」を導入しているかどうかは、医療機関等の支払い窓口、あるいは厚生労働省のマイナンバーカードの健康保険証利用対応の医療機関リスト（都道府県別）等でご確認ください。
◎ 保険者の問い合わせ先の確認
加入している公的医療保険の保険者の問い合わせ先を確認しておきましょう。保険証には、保険者の名称や連絡先などが記載されています。
また、保険者がホームページに保険の内容や申請書様式などを公開している場合がありますので、確認しておきましょう。
◎ 民間保険に加入している場合に確認すること
民間保険に加入している場合は、保険証書や問い合わせ窓口などを確認しておきましょう。保証内容、手続き方法なども確認し、不明な点は、保険担当者に問い合わせておきましょう。
契約されている保険によっては、診断書が不要な簡易請求（医療機関で発行される診療明細書や治療状況報告書で請求）が可能な場合や、他の生命保険会社に提出する診断書のコピーで対応ができる場合もありますので、保険請求手続きをする前に確認しましょう。
【緩和ケア病棟の入院費用の例】
例）Aさん63歳は、痛みと呼吸困難のコントロールで、B病院の緩和ケア病棟に30日間（9月6日から10月5日とする）入院。Aさんが入院したB病院の緩和ケア病棟は、『緩和ケア病棟入院料1』の承認を受けている。なお、Aさんは、年収400万円で公的医療保険の『所得区分はウ』に該当（保険証に記載されている）。
Aさんは、事前に『認定証』の申請をしていたので、入院の際に、病院の窓口で『認定証』を提示している。
■■医療費以外にかかる差額ベッド代等は、一切かからないと想定した場合■■
(1) 事前に『認定証』を提示しているので、病院窓口での医療費の支払額は、自己負担限度額となり、およそ下記金額になります。
◎ 9月分：約11万6千円（医療費＋食事の自己負担分）
◎ 10月分：約8万5千円（医療費＋食事の自己負担分）
で、あわせて約20万円になります。
(2) 『認定証』を事前に申請していない場合
病院の窓口で支払うのは、3割負担（所得区分ウ）分の医療費＋食事の自己負担分になり、後に、自己負担限度額を超えた医療費は保険者に請求して払い戻しを受けることになります。
いったん支払う医療費は、およそ下記のようになります。
◎9月分：約42万5千円（医療費＋食事の自己負担分）
◎10月分：約8万5千円（医療費＋食事の自己負担分）
あわせて約51万円になります（後に、自己負担限度額の申請をすれば、約31万円ほど戻ってきます）。
■■差額ベッド代（1日＝1万円）、コインランドリー代（1回100円で、9月に20回、10月に3回使用）が、かかった場合■■
この場合は、＜医療費＋食事の自己負担分＞とは別に、下記の支払いが生じます。
◎ 9月分：約25万円（差額ベッド代＋コインランドリー代）
◎ 10月分：約5万円（差額ベッド代＋コインランドリー代）
(1) 『認定証』を申請し窓口に提示している場合、病院の窓口で支払う総額
◎ 9月分：約11万5000円（医療費＋食事の自己負担分）＋約25万円（差額ベッド代＋コインランドリー代）＝36万6千円
◎ 10月分：約8万5千円（医療費＋食事の自己負担分）＋約5万円（差額ベッド代＋コインランドリー代）＝13万5千円
あわせて、50万円ほどの金額が必要になります。
(2) 『認定証』を事前に申請していない場合、病院の窓口で払う総額
（後に、自己負担限度額を超えた医療費は保険者に請求して払い戻しを受けることができます）。
◎ 9月分：約42万5千円（医療費＋食事の自己負担分）＋約25万円（差額ベッド代＋コインランドリー代）＝67万5千円
◎ 10月分：約8万5千円（医療費＋食事の自己負担分）＋約5万円（差額ベッド代＋コインランドリー代）＝13万5千円
あわせて、81万円ほどの金額が必要になります。
後に、高額療養費の申請をすると、自己負担限度額を超えた金額約31万円が戻ってきます。
なお、詳しい説明は、以下の通りです。
◎ Aさんは70歳未満なので、公的医療保険は3割負担。
◎ B病院の緩和ケア病棟は、『緩和ケア病棟入院料1』の承認を受けており、30日間の入院なので、『30日以内』の入院料に区分されます。
『緩和ケア病棟入院料1』で『30日以内』の場合の保険点数＝5,207点。従って、1日の入院料は、52,070円になります。
(1) 医療費を単純計算すると、
◎ 9月分：52,070円×25日＝1,301,750円（総医療費）
◎ 10月分：52,070円×5日＝260,350円（総医療費）
です。
Aさんは3割負担なので、
◎ 9月分：1,301,750円（総医療費）×0.3(3割負担）＝390,525円
◎ 10月分：260,350円×0.3(3割負担）=78,105円
(2) 『認定証』を申請しているので、窓口での医療費の支払いは、高額療養費制度での自己負担限度額になります（『区分ウ』で計算）。
◎ 9月分：80,100円＋（390,525円ー267,000円）×1%＝81,335円
◎ 10月分：1カ月の上限額を下回るので、3割負担の計算金額そのまま＝78,105円
(3) 食事の自己負担分は1食460円の自己負担なので、
◎ 9月分：460円×3食×25日＝34,500円
◎ 10月分：460円×3食×5日＝6,900円
(4) 医療機関の会計窓口で支払う金額は（認定証を提示しているので、自己負担限度額まで）
◎ ９月分：81,335円（医療費）＋34,500円（食事の自己負担分）=115,835円
◎ 10月分：78,105円（医療費）＋6,900円（食事の自己負担分）=85,005円
以上あわせると、30日間の入院で、合わせて200,840円（概算）となり、約20万円になります。
なお、『認定証』の申請をしていない場合は、9月分は、いったん窓口で425,025円(3割の医療費＋食事の自己負担分）を支払い、後に高額療養費の申請をすると、自己負担限度額を超えた額（309,190円）は戻ってきます。
390,525円（9月の3割分の医療費）-81,335円（9月の自己負担限度額）=309,190円（自己負担限度額を超えた金額）。
《差額ベッド代（1日＝10,000円）、コインランドリー代（1回100円で、9月に20回、10月に3回使用）が、かかった場合》
(1) 医療費以外の費用
◎ 9月分：10,000円×25日（差額ベッド代）＋100円×20回（コインランドリー代）＝252,000円
◎ 10月分：10,000円×5日（差額ベッド代）＋100円×3回（コインランドリー代）=50,300円
(2) 『認定証』を申請している場合の病院の会計窓口での支払いは
◎ 9月分：115,835円（医療費と食事代）+252,000円（医療費以外の費用）=367,835円
◎ 10月分：78,105円（医療費と食事代）+50,300円（医療費以外の費用）=128,405円
以上あわせると、30日間の入院で、合わせて496,240円となり、50万円弱になります。
なお、『認定証』の申請をしていない場合は、9月分は、いったん窓口で677,025円を支払い、後に高額療養費の申請をすると、医療費の自己負担限度額を超えた額は戻ってきます。
390,525円（9月の3割分の医療費）-81,335円（9月の自己負担限度額）=309,190円（自己負担限度額を超えた金額）が、戻ってきます。
注意）これらの金額は、概算になります。
医療費以外のお金は戻ってこないので、差額ベッド代等がかかると、その代金の差で全費用に幅が生じることがわかると思います。
《参考文献》
(1) 日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団．ホスピス緩和ケア白書2017．2017
（最終更新日：2022年10月10日）